Migotanie przedsionków przez całą dobę. Przyspieszony rytm serca. Żadnego kołatania, duszności ani osłabienia. Czy to w ogóle możliwe?

Tak. Migotanie przedsionków (AF, od angielskiego atrial fibrillation) nie zawsze daje objawy, nawet gdy trwa wiele dni.

W kolejnym odcinku serii „Z Holtera CardioX” pokazuję rzeczywisty zapis EKG, który dobrze ilustruje, że samopoczucie nie zawsze mówi prawdę o rytmie serca. Poprzedni odcinek przeczytasz tutaj: serce zatrzymuje się na kilka sekund, czyli napadowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia.

Co wykazało badanie Holter EKG?

W jednym z badań wykonanych w CardioX zarejestrowano migotanie przedsionków, które utrzymywało się nieprzerwanie przez całe 24 godziny monitorowania. Rytm komór był przyspieszony także wtedy, gdy pacjent odpoczywał. Średni puls z doby wyniósł 121/min., minimalny 91/min., maksymalny 165/min.

Najciekawsze jest to, że badana osoba nie zgłaszała żadnych dolegliwości. Nie czuła kołatania, nie miała duszności ani wyraźnie gorszego samopoczucia. Nie dało się też ustalić, kiedy migotanie się zaczęło.

Dlaczego można nie czuć migotania przedsionków?

Migotanie przedsionków to najczęstsza arytmia, która utrzymuje się dłużej niż chwilę, a jego objawy bywają bardzo różne [1].

U jednych osób nawet krótki epizod wywołuje wyraźne kołatanie, niepokój, duszność lub osłabienie. U innych arytmia przechodzi niezauważona. To, jak mocno ją czujemy, zależy od wielu czynników:

• jak szybko i jak nierówno pracują komory,
• jak długo trwa arytmia,
• indywidualnej wrażliwości na zaburzenia rytmu,
• wydolności układu krążenia,
• chorób współistniejących,
• poziomu codziennej aktywności.

Część osób stopniowo zwalnia i unika wysiłku, nie wiedząc, że to arytmia obniżyła ich wydolność. Zmęczenie czy zadyszka przy podejściu na piętro łatwo wtedy złożyć na karb wieku. Więcej o tym, dlaczego brak objawów nie znaczy braku problemu, opisałam w artykule koleżanka nic nie czuje, więc u mnie też nic groźnego?.

Jak często zdarza się AF bez objawów? W europejskim rejestrze EORP-AF, który objął ponad 3 tysiące chorych, około 4 na 10 osób nie miało żadnych dolegliwości związanych z arytmią. Chorzy bez objawów byli zwykle starsi i częściej mieli inne choroby. Odwrotnie niż pacjent CardioX. Nie dowodzi to, że brak objawów szkodzi. To raczej wskazuje na to, że ci chorzy bywają bardziej obciążeni. Co ważne (ale i zrozumiałe), osoby zupełnie bez objawów rzadziej otrzymywały leki przeciwkrzepliwe [2].

Wniosek: brak kołatania serca nie wyklucza migotania przedsionków, nawet jeśli Twoje serce bierze udział w sprincie.

Czy szybkie migotanie przedsionków może uszkodzić serce?

Tak, może. Długo utrzymująca się szybka czynność komór może doprowadzić do kardiomiopatii wywołanej arytmią (arrhythmia-induced cardiomyopathy), czyli osłabienia mięśnia sercowego, które rozwija się w następstwie tachyarytmii [3].

Przewlekle przyspieszony rytm może prowadzić do:

• pogorszenia siły skurczu lewej komory,
• powiększenia jam serca,
• wzrostu ciśnień wewnątrz serca,
• objawów niewydolności serca.

To zjawisko może pojawić się także u osób, które wcześniej nie miały żadnej choroby serca. Nie istnieje jedna wartość tętna, po przekroczeniu której zawsze dochodzi do uszkodzenia serca. Liczy się zarówno to, jak szybki jest rytm, jak i jak długo trwa arytmia oraz indywidualna podatność organizmu. Dobra wiadomość jest taka, że przy skutecznym leczeniu arytmii funkcja lewej komory często się poprawia, a czasem wraca do normy [3].

Czy prawidłowe echo serca wyklucza zagrożenie?

Nie. Prawidłowa funkcja lewej komory w chwili rozpoznania to dobry znak, ale nie gwarantuje, że długotrwale szybki rytm nie zaszkodzi sercu w przyszłości. Dlatego przy AF ważna jest nie tylko sama diagnoza, ale także ocena częstości rytmu, czasu trwania arytmii i skuteczności leczenia.

Czy bezobjawowe AF zwiększa ryzyko udaru mózgu?

Tak. Migotanie przedsionków może zwiększać ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu niezależnie od tego, czy czujemy arytmię [1]. Podczas AF przedsionki nie kurczą się prawidłowo, krew zalega, zwłaszcza w uszku lewego przedsionka, i mogą tworzyć się skrzepliny. Jeśli skrzeplina dotrze do naczyń mózgu, może zablokować przepływ krwi i spowodować udar. Nasilenie objawów nie jest wiarygodną miarą ryzyka udaru. Szerzej pisałam o tym w artykule migotanie przedsionków a ryzyko udaru mózgu.

Nie znaczy to jednak, że każdy z AF musi przyjmować leki przeciwkrzepliwe. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2024 roku ryzyko ocenia się indywidualnie, biorąc pod uwagę m.in. [1]:

• niewydolność serca,
• nadciśnienie tętnicze,
• cukrzycę,
• wiek,
• przebyty udar lub incydent zakrzepowo-zatorowy,
• choroby naczyń.

Do oceny służy między innymi skala CHA₂DS₂-VA. O leczeniu decyduje całkowite ryzyko, a nie to, czy pacjent czuje kołatanie serca.

Dlaczego nieznany czas trwania migotania jest problemem?

Gdy arytmia zaczyna się nagle i czujemy ją od razu, zwykle da się dość dokładnie ustalić, kiedy się zaczęła. Przy AF bez objawów jest to znacznie trudniejsze. Gdy zostaje wykryte przypadkiem w EKG lub Holterze, nie wiadomo, czy trwa od kilku godzin, dni czy tygodni.

Ma to szczególne znaczenie przy planowaniu kardiowersji, czyli zabiegu przywracającego prawidłowy rytm. O samym zabiegu piszemy w artykule kardiowersja elektryczna: co warto wiedzieć przed zabiegiem.

Dlaczego przed kardiowersją trzeba myśleć o skrzeplinach?

Powrót do prawidłowego rytmu wiąże się z przejściowo wyższym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych. Skrzeplina mogła już powstać w przedsionku, a ponadto tuż po kardiowersji przedsionki przez pewien czas kurczą się słabiej (tzw. atrial stunning) [1,5].

Dlatego wytyczne zalecają zabezpieczenie przeciwkrzepliwe przed planową kardiowersją, gdy AF trwa dłużej niż 24 godziny albo gdy czas jego trwania jest nieznany. Są dwie podstawowe strategie [1,5]:

1. co najmniej trzy tygodnie skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego przed zabiegiem,
2. wcześniejsza kardiowersja po wykluczeniu skrzepliny w badaniu obrazowym (najczęściej w echokardiografii przezprzełykowej lub tomografii serca), z odpowiednim leczeniem przeciwkrzepliwym.

Po kardiowersji leki przeciwkrzepliwe zwykle przyjmuje się co najmniej przez cztery tygodnie. Dalsze postępowanie zależy od indywidualnego ryzyka. Jeśli pacjent jest niestabilny krążeniowo, obowiązują inne zasady, a pilnej kardiowersji nie należy opóźniać.

Czy aktywność fizyczna chroni przed migotaniem przedsionków?

Regularny ruch to jeden z filarów profilaktyki chorób serca i naczyń: pomaga kontrolować masę ciała, ciśnienie i gospodarkę metaboliczną. Nie daje jednak pełnej ochrony przed arytmią.

Zależność między sportem a AF nie jest prosta. Umiarkowana, regularna aktywność zwykle służy zdrowiu serca. Z kolei wieloletni, bardzo intensywny trening może zwiększać ryzyko AF. W jednej z metaanaliz sportowcy mieli ponad dwa razy większą szansę na AF niż osoby niewyczynowo aktywne. Ryzyko było wyższe u młodszych sportowców (przed 55. rokiem życia) [6].

Naukowcy podejrzewają kilka mechanizmów: większe obciążenie objętościowe przedsionków, ich przebudowę, zmiany w pracy układu autonomicznego i rozwój włóknienia.

Nie znaczy to, że sport szkodzi ani że warto go ograniczać ze strachu przed AF. Dla zdecydowanej większości osób ruch jest korzystny, ale nie wyklucza migotania przedsionków.

Jak rozpoznać migotanie przedsionków, jeśli nie daje objawów?

Czasem pierwszym sygnałem jest nieregularny puls wyczuty przy badaniu lekarskim, przy pomiarze ciśnienia albo podczas samodzielnego mierzenia tętna. Niektóre zegarki i opaski także potrafią zasygnalizować nieregularny rytm.

Sam pomiar pulsu ani powiadomienie z zegarka nie wystarczają jednak do rozpoznania AF. Potrzebny jest zapis EKG, który ocenia osoba z odpowiednimi kompetencjami [1]. O możliwościach i ograniczeniach urządzeń noszonych piszemy w artykułach: czy smartwatche mogą zastąpić Holter EKG w diagnostyce migotania przedsionków oraz 5 rzeczy, których smartwatch nie wychwyci, a Holter już tak.

Jeśli arytmia występuje okresowo, krótkie, standardowe EKG może jej nie uchwycić. Wtedy pomaga dłuższe monitorowanie rytmu.

Co może wykazać Holter EKG?

Holter EKG zapisuje pracę serca podczas codziennych zajęć i snu. W przypadku AF pozwala między innymi:

• wykryć bezobjawowe epizody,
• ocenić, jak szybko pracują komory,
• sprawdzić, czy AF trwało przez cały czas badania,
• ocenić zmienność rytmu w ciągu doby,
• kontrolować skuteczność leczenia,
• wychwycić nawroty arytmii.

Dobrze wiedzieć, jak lekarz czyta taki zapis: co dokładnie lekarz opisuje w wyniku badania Holtera EKG. Warto też rozumieć, że nie tylko sama obecność arytmii, ale i to, jak długo trwa, ma znaczenie: pisaliśmy o tym w artykule AF burden: dlaczego 5 minut arytmii to nie to samo co 5 godzin.

Nie zawsze wystarczy jednak 24 godziny. Gdy epizody pojawiają się rzadko, trzeba badania dłuższego. Jak dobrać czas badania, opisałam w artykule kiedy lekarz zleca Holter EKG na 24, 48 lub 72 godziny, a przy bardzo rzadkich epizodach można rozważyć wszczepialny rejestrator rytmu serca (ILR).

Czy brak objawów oznacza, że migotania nie trzeba leczyć?

Zdecydowanie nie. O leczeniu AF nie decyduje wyłącznie to, jak bardzo dokucza ono choremu. Lekarz bierze pod uwagę między innymi:

• ryzyko udaru mózgu,
• szybkość rytmu komór,
• funkcję lewej komory,
• czas trwania arytmii,
• choroby współistniejące,
• ryzyko nawrotów,
• preferencje pacjenta.

U części osób wystarczy leczenie, które kontroluje częstość rytmu. U innych lepsza jest strategia kontroli rytmu: kardiowersja, leki antyarytmiczne lub ablacja. O skuteczności tej ostatniej pisałam w artykule ablacja migotania przedsionków.

Szczególnej uwagi wymagają osoby z długo utrzymującym się szybkim rytmem, bo nawet bezobjawowa tachyarytmia może z czasem pogorszyć funkcję serca.

Co warto zapamiętać?

• Migotanie przedsionków może trwać wiele godzin, a nawet dłużej, bez żadnych odczuwalnych objawów.
• Brak kołatania nie oznacza, że rytm jest prawidłowy.
• Szybki rytm komór może prowadzić do osłabienia mięśnia sercowego.
• Ryzyko udaru trzeba ocenić niezależnie od tego, czy są objawy.
• Przed kardiowersją, gdy czas trwania AF jest nieznany, potrzebne jest zabezpieczenie przeciwkrzepliwe.

Jeśli lekarz wyczuje nieregularny puls, warto wykonać EKG, nawet gdy czujesz się bardzo dobrze.

Przypadek z serii „Z Holtera CardioX” doskonale to pokazuje.

---

Przeczytaj również

Z bazy wiedzy CardioX:

• Koleżanka nic nie czuje, więc u mnie też nic groźnego? Największe nieporozumienie w migotaniu przedsionków
• Migotanie przedsionków a ryzyko udaru mózgu. Dlaczego ta arytmia jest tak groźna
• Migotanie przedsionków: udar to dopiero początek
• Od napadowego do utrwalonego migotania przedsionków. Czy każdy pacjent przechodzi tę drogę?
• AF burden: dlaczego 5 minut arytmii to nie to samo co 5 godzin
• Migotanie przedsionków a pamięć. Czy AF może osłabiać koncentrację i sprawność umysłu?
• Czynniki ryzyka wystąpienia i nawrotu migotania przedsionków
• Kardiowersja elektryczna: co warto wiedzieć przed zabiegiem
• Czy możesz mieć arytmię mimo dobrych wyników?

Holter EKG w CardioX:

• Holter EKG: wynajem i badanie w domu
• Kiedy zrobić Holter EKG? 5 objawów
• Holter EKG krok po kroku: jak wygląda badanie
• Holter EKG w domu: jak funkcjonować z urządzeniem przez 72 godziny

---

Piśmiennictwo

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176.
2. Boriani G, Laroche C, Diemberger I, et al. Asymptomatic atrial fibrillation: clinical correlates, management, and outcomes in the EORP-AF Pilot General Registry. Am J Med. 2015;128(5):509–518.e2. doi:10.1016/j.amjmed.2014.11.026.
3. Gopinathannair R, Etheridge SP, Marchlinski FE, et al. Arrhythmia-induced cardiomyopathies: mechanisms, recognition, and management. J Am Coll Cardiol. 2015;66(15):1714–1728. doi:10.1016/j.jacc.2015.08.038.
4. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJGM, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2010;362(15):1363–1373. doi:10.1056/NEJMoa1001337.
5. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1–e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193.
6. Newman W, Parry-Williams G, Wiles J, et al. Risk of atrial fibrillation in athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2021;55(21):1233–1238. doi:10.1136/bjsports-2021-103994.

Materiał edukacyjny. Nie zastępuje indywidualnej oceny lekarskiej. W razie niepokojących objawów (omdlenie, silne kołatanie serca, ból w klatce piersiowej, duszność, nagłe zaburzenia mowy lub niedowład) zgłoś się do lekarza lub zadzwoń pod numer 112.