Zaczynam nową serię na blogu — będę w niej pokazywać, co naprawdę znajdujemy w holterach EKG. Nie podręcznikowe przykłady, tylko realne, choć zawsze zanonimizowane sytuacje z gabinetu, które dobrze tłumaczą, po co w ogóle to badanie się robi.

Zaczynam od przypadku, który dobrze pokazuje, dlaczego czasem 24 godziny zapisu mówią więcej niż jednorazowe, kilkunastosekundowe EKG w gabinecie.

60-letnia kobieta, bez chorób przewlekłych, bez leków przyjmowanych na stałe. Holter EKG zlecony został z powodu kilku epizodów omdleń — nagłych, bez wyraźnego ostrzeżenia. Podstawowe EKG w gabinecie? Całkowicie prawidłowe. Żadnych zaburzeń przewodzenia, żadnych nieprawidłowości. Na tym etapie łatwo byłoby machnąć ręką — może to spadek ciśnienia, może stres, może coś banalnego.

Zlecono holter. I właśnie tam, w środku nocy, zapis pokazał to, czego zwykłe EKG nigdy by nie uchwyciło: nagłą, kilkusekundową przerwę w przewodzeniu impulsu z przedsionków do komór. Serce na chwilę „zamilkło” — bez żadnego rytmu zastępczego.

To jest właśnie napadowy blok przedsionkowo-komorowy III stopnia. (inaczej: blokAV III stopnia)

Co to właściwie jest i dlaczego bywa tak niebezpieczne

W zdrowym sercu impuls elektryczny płynie z przedsionków do komór w sposób ciągły i przewidywalny. Blok przedsionkowo-komorowy, całkowity lub tzw. blok przedsionkowo-komorowy III stopnia (AV III) oznacza, że ta droga zostaje całkowicie przerwana — przedsionki i komory zaczynają „żyć własnym życiem”, bez komunikacji między sobą.

Gdy blok jest stały, serce zwykle broni się rytmem zastępczym — wolniejszym, ale w miarę stabilnym. Problem zaczyna się, gdy blok jest napadowy: pojawia się nagle, znika równie nagle, a w momencie jego wystąpienia rytm zastępczy czasem po prostu… nie zdąża się włączyć. Wynik to kilka sekund bez żadnej aktywności komór — czyli asystolia. U części pacjentów kończy się to omdleniem. U części, w najgorszym scenariuszu, nagłym zatrzymaniem krążenia [1].

To dlatego napadowy blok AV bywa określany jako arytmia szczególnie złowroga — głównie dlatego, że bywa nieprzewidywalna i potrafi wystąpić bez ostrzeżenia [2].

Paradoks diagnostyczny — serce, które między epizodami wygląda idealnie

To, co czyni ten problem trudnym do wykrycia, to jego natura. Napadowy blok AV z definicji przychodzi i odchodzi. Między epizodami zapis EKG bywa całkowicie prawidłowy — dokładnie tak, jak u wspomnianej Pacjentki. Nie ma żadnych „podejrzanych” zmian, które podpowiedziałyby, że coś jest nie tak [3][4].

To poważny problem kliniczny: pacjent trafia do lekarza już po ustąpieniu epizodu, słyszy „EKG w normie”, i łatwo o wniosek, że nic groźnego się nie dzieje.

Nie każdy napadowy blok AV znaczy to samo

Tu dochodzimy do czegoś, co jest kluczowe klinicznie, a rzadko tłumaczone pacjentom: napadowy blok AV nie jest jednym zjawiskiem. Podobnie wyglądający zapis EKG może mieć różne mechanizmy, a ich rozróżnienie ma znaczenie dla dalszego postępowania [4][5].

Blok związany z nadmierną aktywnością nerwu błędnego (wagalny) może pojawić się na przykład w przebiegu omdlenia odruchowego, przy silnym bólu, kaszlu czy wymiotach. Charakterystyczną wskazówką w EKG jest zwolnienie rytmu zatokowego przed wystąpieniem bloku, czyli stopniowe wydłużanie odstępów P-P. Często obserwuje się również wydłużanie odstępu PR. To ważny ślad sugerujący, że przyczyną bloku jest wzrost napięcia nerwu błędnego, a nie trwałe uszkodzenie układu przewodzącego [4][5].

Napadowy blok związany z chorobą układu przewodzącego powstaje najczęściej w obrębie układu Hisa-Purkinjego. Jedną z jego charakterystycznych postaci jest blok zależny od pauzy, tradycyjnie nazywany „blokiem fazy 4”. Epizod może rozpocząć się po dodatkowym pobudzeniu przedsionkowym lub komorowym i następującej po nim pauzie, po nagłym zwolnieniu rytmu albo po zakończeniu tachyarytmii. W przeciwieństwie do bloku wagalnego nie obserwujemy typowej sekwencji stopniowego zwalniania rytmu zatokowego i narastającego wydłużania przewodzenia AV. Taki blok jest sygnałem choroby układu przewodzącego i u objawowych pacjentów stanowi wskazanie do stałej stymulacji serca [4][6].

Idiopatyczny napadowy blok AV jest najbardziej zagadkową z tych postaci. Występuje u osób bez strukturalnej choroby serca i z prawidłowym wyjściowym EKG. Blok pojawia się nagle, bez poprzedzającego zwolnienia rytmu zatokowego, wydłużania odstępu PR, dodatkowego pobudzenia czy wyraźnej zmiany częstości rytmu.

Michele Brignole i współpracownicy opisali grupę 18 pacjentów z nawracającymi, niewyjaśnionymi omdleniami, prawidłowym wyjściowym EKG i bez strukturalnej choroby serca. Dopiero długotrwałe monitorowanie EKG pozwoliło u nich zarejestrować nagłe epizody całkowitego bloku AV. Co szczególnie charakterystyczne, blok pojawiał się bez wcześniejszego wydłużania odstępów P-P i PR [1]. W późniejszych badaniach tę postać bloku powiązano między innymi z nieprawidłową wrażliwością układu przewodzącego na adenozynę.

Rozróżnienie tych mechanizmów nie zawsze jest proste. Dlatego podczas analizy zapisu lekarz patrzy nie tylko na sam moment wystąpienia bloku, ale również na to, co działo się z rytmem serca w sekundach bezpośrednio przed nim. Zachowanie odstępów P-P i PR oraz obecność dodatkowych pobudzeń mogą dostarczyć bardzo ważnych wskazówek dotyczących mechanizmu bloku.

Ile trwa taka pauza i kiedy to naprawdę groźne

Nie każda przerwa w rytmie serca oznacza stan zagrożenia — organizm, szczególnie podczas snu, potrafi tolerować krótkie zwolnienia. Ale są konkretne progi, którymi kierują się kardiolodzy przy podejmowaniu decyzji o leczeniu.

Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących stymulacji serca, wszczepienie stymulatora jest wskazane u pacjentów z nawracającymi omdleniami i udokumentowaną objawową pauzą powyżej 3 sekund albo bezobjawową pauzą powyżej 6 sekund, wynikającą z zatrzymania zatokowego lub bloku AV [8][9]. W przypadku napadowego bloku AV związanego z nadwrażliwością na adenozynę, wytyczne wskazują próg 10 sekund jako moment, w którym warto rozważyć stymulację [9].

To nie są liczby abstrakcyjne. W opisach przypadków klinicznych rejestrowano pauzy trwające kilkanaście sekund. U jednej z pacjentek z zaawansowanym blokiem AV najdłuższa zarejestrowana pauza trwała 15,8 sekundy i przebiegała bez komorowego rytmu zastępczego. Właśnie podczas tego epizodu pacjentka straciła przytomność i upadła [10].
Tak długa przerwa w skutecznej pracy komór może prowadzić do gwałtownego spadku przepływu krwi przez mózg i utraty przytomności. Dlatego napadowego bloku AV wysokiego stopnia nie należy oceniać wyłącznie na podstawie tego, jak rzadko się pojawia. Znaczenie ma również czas trwania pauzy i obecność lub brak skutecznego rytmu zastępczego.

Dlaczego akurat holter, a nie zwykłe EKG

Standardowe, gabinetowe EKG rejestruje pracę serca przez kilkanaście sekund. Szansa, że akurat w tym oknie czasowym wydarzy się rzadki, nieprzewidywalny epizod, jest bliska zeru.

Wytyczne dotyczące diagnostyki omdleń wprost podkreślają, że skuteczność monitorowania zależy od częstości występowania epizodów — im rzadsze omdlenia, tym dłuższe monitorowanie jest potrzebne, żeby cokolwiek uchwycić. U pacjentów z omdleniami występującymi co kilka tygodni czy miesięcy standardowy, jednodniowy zapis może po prostu nie wystarczyć — czasem potrzeba dłuższego holtera EKG, a w niektórych sytuacjach nawet wszczepialnego rejestratora zdarzeń.

W przypadku mojej pacjentki wystarczyła jedna noc. Ale to w dużej mierze kwestia szczęścia — gdyby epizod nie wydarzył się akurat podczas tych 24 godzin, wynik badania mógłby wyjść prawidłowy, a odpowiedź na pytanie „dlaczego mdleję” musiałaby poczekać.

Co z tego wynika dla Ciebie

Jeśli miewasz niewyjaśnione omdlenia lub stany bliskie omdlenia, a Twoje standardowe EKG wychodzi prawidłowo — to nie zamyka sprawy. Wręcz przeciwnie: to często sygnał, że problem trzeba szukać nie w pojedynczym zapisie, tylko w dłuższym oknie obserwacji.

Wracając do pacjentki, od której zaczęłam ten artykuł: brak chorób przewlekłych, prawidłowe EKG na starcie, pojedynczy, nagły epizod bez żadnego ostrzeżenia przed nim ani zaburzeń po nim — to profil pasujący dokładnie do trzeciego, najbardziej enigmatycznego typu, który opisałam wyżej: bloku idiopatycznego. Żadnej choroby serca, którą dałoby się wskazać palcem. Badanie echokardiograficzne – całkowicie prawidłowe. Tylko jeden, udokumentowany epizod, który wystarczył, żeby zmienić dalsze postępowanie.

Efekt? Wszczepienie stymulatora serca. Bez holtera ta decyzja prawdopodobnie nigdy by nie zapadła — bo nie byłoby na czym jej oprzeć.

Napadowy blok AV III stopnia to choroba, która potrafi ukrywać się idealnie — aż do momentu, w którym się ujawni. Czasem różnica między „nic nie znaleziono” a trafną diagnozą to po prostu odpowiednio długi czas monitorowania.

---

Przypisy:

1. Brignole M, Deharo JC, De Roy L, et al. Syncope due to idiopathic paroxysmal atrioventricular block: long-term follow-up of a distinct form of atrioventricular block. J Am Coll Cardiol. 2011;58(2):167-173. doi:10.1016/j.jacc.2010.12.045.
2. Aste M, Brignole M. Syncope and paroxysmal atrioventricular block. J Arrhythm. 2017;33(6):562-567. doi:10.1016/j.joa.2017.03.008.
3. Paroxysmal atrioventricular block: a case report. JEM Reports. 2026;5(2):100232. doi:10.1016/j.jemrpt.2026.100232.
4. Bansal R, Mahajan A, Rathi C, Mehta A, Lokhandwala Y. What is the mechanism of paroxysmal atrioventricular block in a patient with recurrent syncope? J Arrhythm. 2019;35(6):870-872. doi:10.1002/joa3.12245.
5. Alboni P, Holz A, Brignole M. Vagally mediated atrioventricular block: pathophysiology and diagnosis. Heart. 2013;99(13):904-908. doi:10.1136/heartjnl-2012-303220.
6. Agarwal R, Lypourlis D. A premature ventricular complex as both culprit and cure: paroxysmal intrinsic atrioventricular block. JACC Case Rep. 2026;31(30):108878. doi:10.1016/j.jaccas.2026.108878.
7. Aoki H, et al. A proposal of clinical ECG index “vagal score” for determining the mechanism of paroxysmal atrioventricular block. J Arrhythm. 2017;33(3):208-213. doi:10.1016/j.joa.2016.10.004.
8. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364.
9. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364.
10. Sullivan T, Rogalska A, Vargas L. Atrioventricular block in pregnancy: 15.8 seconds of asystole. Cureus. 2020;12(9):e10720. doi:10.7759/cureus.10720.

Przeczytaj również:

Jak funkcjonować z holterem przez 72 godziny?

5 rzeczy, których smartwatch nie wychwyci, a Holter już tak

Alkohol? Nie, dziękuję