Jedno wyładowanie wszczepionego kardiowertera-defibrylatora (ICD) to dla pacjenta ogromne przeżycie. Gdy jednak groźne arytmie komorowe zaczynają pojawiać się jedna po drugiej, czasem w odstępie zaledwie kilkunastu minut, sytuacja staje się znacznie poważniejsza. Lekarze nazywają taki stan burzą elektryczną serca (electrical storm, ES).

Nie chodzi wyłącznie o liczbę wyładowań ICD. Burza elektryczna to przede wszystkim stan nasilonej niestabilności elektrycznej serca, w którym wielokrotnie dochodzi do częstoskurczu komorowego lub migotania komór. Jej przebieg bywa bardzo różny – od kilku dość dobrze tolerowanych epizodów częstoskurczu, przerywanych bezboleśnie przez urządzenie, po gwałtownie nawracające arytmie, serię wyładowań i spadek ciśnienia. Dlatego należy do najpoważniejszych stanów, z jakimi mierzy się elektrofizjologia.

Czym dokładnie jest burza elektryczna?

Według konsensusu Europejskiego Towarzystwa Rytmu Serca (EHRA) z 2024 roku burza elektryczna to co najmniej trzy epizody utrwalonej arytmii komorowej w ciągu 24 godzin, oddzielone od siebie co najmniej 5 minutami, z których każdy wymaga interwencji, by go przerwać.

Arytmią może być jednokształtny lub wielokształtny częstoskurcz komorowy (VT) albo migotanie komór (VF). Interwencją – stymulacja antytachyarytmiczna ICD (ATP), wyładowanie ICD, kardiowersja lub defibrylacja.

Z tej definicji wynikają dwie ważne rzeczy. Po pierwsze, trzy krótkie epizody VT, które ustępują same, nie są burzą elektryczną. Po drugie, burza nie musi oznaczać trzech wyładowań. Pacjent, u którego trzy epizody VT zostały przerwane bezboleśnie przez ATP, również spełnia jej kryteria.

W praktyce używa się też kilku pokrewnych pojęć, których nie należy mylić z burzą:

Pojęcie	Co oznacza
Burza elektryczna	Co najmniej 3 epizody utrwalonej arytmii komorowej w ciągu 24 godzin, oddzielone o co najmniej 5 minut, każdy wymagający interwencji.
Skupiska arytmii komorowych (clustered ventricular arrhythmias)	Co najmniej 2 epizody utrwalonej arytmii komorowej w ciągu 3 miesięcy. To nie burza, ale sygnał narastającej niestabilności elektrycznej serca.
Nieustający częstoskurcz komorowy (incessant VT)	Utrwalony VT, który mimo kolejnych prób przerwania szybko wraca i utrzymuje się przez wiele godzin.

Burza i nieustający częstoskurcz mogą się nakładać, a oba stany wymagają pilnego leczenia.

Czy burza elektryczna dotyczy tylko osób z ICD?

Nie. ICD nie wywołuje burzy – dzięki niemu można jednak wykryć kolejne epizody arytmii i skutecznie je przerwać. Burza występuje przede wszystkim u osób ze strukturalną chorobą serca, najczęściej z blizną po zawale, ale także w kardiomiopatiach i pierwotnych chorobach elektrycznych serca.

Dlaczego po zawale może dojść do burzy?

Po zawale część mięśnia sercowego zostaje zastąpiona blizną. Nie jest ona jednolita: w jej obrębie i na granicy ze zdrowym mięśniem zostają pasma żywych komórek, przez które impuls elektryczny biegnie wolniej. W sprzyjających warunkach zaczyna krążyć w zamkniętej pętli – lekarze nazywają ten mechanizm re-entry – i tak rozpoczyna się jednokształtny częstoskurcz komorowy. Do pierwszego epizodu nie musi dojść tuż po zawale. Arytmia związana z dojrzałą blizną może pojawić się nawet wiele lat później.

Podłoże, wyzwalacz i układ współczulny

Burza elektryczna zwykle powstaje na skutek współdziałania trzech elementów.

1. Pierwszy to podłoże arytmii – blizna pozawałowa albo obszary włóknienia w kardiomiopatii.
2. Drugi to czynnik wyzwalający. Lekarz szuka m.in. ostrego niedokrwienia, zaburzeń elektrolitowych, zaostrzenia niewydolności serca, infekcji z gorączką, zaburzeń czynności tarczycy, działania proarytmicznego leków, wydłużenia odstępu QT czy zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Nie zawsze jednak udaje się wskazać jedną, wyraźną przyczynę.
3. Trzeci to nadmierna aktywność układu współczulnego, która może uruchomić błędne koło. Wyładowanie ICD jest bolesne i stresujące, a ból i strach zwiększają stężenie adrenaliny i innych katecholamin. Te z kolei ułatwiają powstawanie kolejnych arytmii:

częstoskurcz → wyładowanie ICD → ból i lęk → wyrzut adrenaliny → kolejny częstoskurcz

Dlatego leczenie burzy nie polega tylko na podawaniu kolejnych leków antyarytmicznych. Równie ważne jest wyciszenie nadmiernej aktywacji współczulnej – stąd znaczenie beta-adrenolityków, sedacji, a w opornych przypadkach także metod neuromodulacji.

Nie każda burza wygląda tak samo

U jednego pacjenta występują stosunkowo wolne, dobrze tolerowane częstoskurcze przerywane przez ATP. U innego szybki VT powoduje spadek ciśnienia i utratę przytomności. Jeszcze inny ma nawracający wielokształtny VT lub migotanie komór. Te różnice mają ogromne znaczenie, bo mechanizm arytmii decyduje o leczeniu.

Przy jednokształtnym częstoskurczu u osoby po zawale myślimy przede wszystkim o bliźnie jako źródle arytmii. Przy wielokształtnym VT lub migotaniu komór szczególnie ważne są ostre niedokrwienie, zaburzenia repolaryzacji, wydłużenie QT oraz powtarzalne pobudzenia dodatkowe, które inicjują arytmię. Jeśli takie pobudzenia mają za każdym razem podobny kształt, a inne leczenie zawodzi, wytyczne ESC dopuszczają ablację ich źródła.

Dlaczego burza elektryczna jest niebezpieczna?

Nawracające arytmie mogą prowadzić do spadku rzutu serca, niedokrwienia, pogorszenia niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego, a nawet zatrzymania krążenia. Burza jest też markerem zaawansowanej choroby serca i wiąże się z gorszym rokowaniem oraz większym ryzykiem zgonu i hospitalizacji – konsensus EHRA określa ją jako stan obciążony dużą chorobowością i śmiertelnością mimo nowoczesnego leczenia.

Nie ma jednak jednej liczby, która opisywałaby „śmiertelność burzy”. Rokowanie 70-letniego pacjenta we wstrząsie, z frakcją wyrzutową 15% i nawracającym migotaniem komór jest zupełnie inne niż chorego ze stabilnym ciśnieniem i wolnym częstoskurczem skutecznie przerywanym przez ATP.

Burza ma też wymiar psychologiczny

Wielokrotne wyładowania ICD mogą wywołać silny lęk przed kolejną interwencją urządzenia. U części chorych pojawiają się zaburzenia snu, objawy depresji, a nawet objawy stresu pourazowego. Niektórzy zaczynają unikać wysiłku, wychodzenia z domu czy pozostawania w samotności. Dlatego leczenie nie kończy się w chwili, gdy częstoskurcz ustąpi.

Co zrobić, jeśli ICD wyładowuje się wielokrotnie?

Nie każde wyładowanie wymaga wzywania karetki. Poniższa tabela pomoże ocenić, jak postąpić.

Sytuacja	Co zrobić
Jedno wyładowanie, po którym szybko czujesz się dobrze	Skontaktuj się z ośrodkiem prowadzącym Twoje ICD, zgodnie z jego zaleceniami. Urządzenie trzeba odczytać i sprawdzić, czy terapia była adekwatna.
Jedno wyładowanie, a potem ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca, silne osłabienie lub złe samopoczucie, które nie mija	Dzwoń pod 112 lub 999.
Dwa lub więcej wyładowań w krótkim czasie	Dzwoń pod 112 lub 999 – to może być burza elektryczna.
Utrata przytomności przed wyładowaniem lub po nim	Osoba w pobliżu powinna natychmiast wezwać pomoc (112) i w razie potrzeby rozpocząć resuscytację.

Przy wielokrotnych wyładowaniach nie prowadź samochodu i nie jedź sam do szpitala. Warto mieć przy sobie legitymację ICD i aktualną listę leków. Zawsze stosuj się też do zasad, które przekazał Ci Twój ośrodek – mogą być dostosowane do Twojej sytuacji.

Pierwsze pytanie w szpitalu: czy terapie ICD były prawidłowe?

Seria wyładowań nie zawsze oznacza burzę elektryczną. Urządzenie może błędnie rozpoznać np. szybką arytmię nadkomorową albo potraktować zakłócenia jako aktywność serca. Dlatego jednym z pierwszych kroków jest odczyt pamięci ICD. Lekarz analizuje zapisane elektrogramy i sprawdza, jaka arytmia wystąpiła, czy terapia była adekwatna, czy ATP zadziałało, dlaczego doszło do wyładowania i czy można zoptymalizować programowanie urządzenia.

Leczenie na kilku frontach jednocześnie

Nie ma jednego leku, który rozwiązuje problem burzy. Postępowanie obejmuje równolegle stabilizację pacjenta, opanowanie arytmii, szukanie przyczyn odwracalnych, optymalizację ICD, wyciszenie układu współczulnego oraz leczenie podłoża arytmii.

Kardiowersja lub defibrylacja. Jeśli arytmia powoduje niestabilność krążenia, priorytetem jest jej natychmiastowe przerwanie.

Szukanie odwracalnych przyczyn. Ocenia się m.in. niedokrwienie, elektrolity, niewydolność serca, infekcję, czynność tarczycy i przyjmowane leki.

Programowanie ICD. Odpowiednie ustawienie stref rozpoznawania arytmii i terapii ATP może ograniczyć liczbę niepotrzebnych wyładowań. Nie chodzi o „wyłączenie” ochrony, lecz o to, by urządzenie skutecznie leczyło arytmię przy jak najmniejszej liczbie bolesnych terapii.

Sedacja. Zmniejszenie bólu i lęku jest częścią leczenia samej burzy, bo ogranicza aktywację współczulną. Wytyczne ESC zalecają łagodną lub umiarkowaną sedację, a w burzy opornej na leczenie można rozważyć głęboką sedację z intubacją.

Beta-adrenolityk i amiodaron. U pacjentów ze strukturalną chorobą serca ESC zaleca połączenie dożylnego amiodaronu z beta-adrenolitykiem, o ile nie ma przeciwwskazań. Ciekawych danych dostarczyło niewielkie randomizowane badanie z udziałem 60 pacjentów z ICD i burzą elektryczną. Wszyscy otrzymywali dożylnie amiodaron, a do tego propranolol albo metoprolol. Po 24 godzinach bez kolejnych arytmii pozostawało 90% chorych leczonych propranololem i 53,3% leczonych metoprololem. Ze względu na małą liczbę uczestników nie jest to jednak ostateczny dowód przewagi jednego leku we wszystkich sytuacjach.

Gdy trzeba wyciszyć nerwy dochodzące do serca

Jednym z ciekawszych kierunków leczenia burzy jest neuromodulacja. Część współczulnego unerwienia serca można czasowo zablokować, podając pod kontrolą obrazowania środek miejscowo znieczulający w okolicę zwoju gwiaździstego. Celem nie jest ablacja arytmii, lecz szybkie ograniczenie napędu adrenergicznego.

Ważnych danych dostarczyło niedawno włoskie badanie STAR. W analizie ponad 180 blokad zwoju gwiaździstego liczba leczonych epizodów arytmii wyraźnie spadała już w pierwszej godzinie po zabiegu. Metoda może więc służyć jako pomost do ablacji lub innego leczenia przyczynowego. W Polsce blokadę zwoju gwiaździstego wykonuje się na razie w ograniczonej liczbie ośrodków. Nie oznacza to, że pacjent bez dostępu do niej pozostaje bez leczenia. Podstawą postępowania w burzy elektrycznej nadal są leki, sedacja, odpowiednie zaprogramowanie ICD i ablacja.

Ablacja w burzy elektrycznej

Przy jednokształtnym częstoskurczu źródłem problemu jest zwykle konkretny obszar w bliźnie. Podczas ablacji elektrofizjolog tworzy mapę elektroanatomiczną serca i szuka miejsc, które uczestniczą w powstawaniu i podtrzymywaniu VT. Celem jest unieczynnienie lub modyfikacja tego podłoża – nie usunięcie samej blizny ani wyleczenie kardiomiopatii. To ważne rozróżnienie, bo pozwala realistycznie ocenić, czego można się po zabiegu spodziewać.

U pacjentów z chorobą wieńcową i nawracającym jednokształtnym VT mimo leczenia amiodaronem wytyczne ESC zalecają ablację zamiast dalszego zwiększania dawek lub dokładania leków. W burzy opornej na leczenie farmakologiczne ablacja wykonana w doświadczonym ośrodku odgrywa szczególnie ważną rolę.

VANISH: ablacja czy więcej leków?

Badanie VANISH było jednym z punktów zwrotnych. U pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną, ICD i częstoskurczem nawracającym mimo leków antyarytmicznych porównano ablację z intensyfikacją farmakoterapii. Ablacja zmniejszyła ryzyko złożonego punktu końcowego obejmującego zgon, burzę elektryczną lub adekwatne wyładowanie ICD. Pomogło to przesunąć ablację VT z pozycji „ostatniej deski ratunku” na wcześniejszy etap leczenia wybranych chorych.

VANISH2: czy czekać, aż leki zawiodą?

Kolejne badanie, VANISH2, sprawdzało, czy trzeba zaczynać od leków, czy można od razu wykonać ablację. Wzięło w nim udział 416 osób po zawale z groźnym częstoskurczem komorowym. Połowę z nich od razu skierowano na ablację, a druga połowa dostała leki przeciwarytmiczne (amiodaron lub sotalol).

Pacjentów obserwowano średnio przez ponad 4 lata. Lekarze sprawdzali, u ilu z nich dojdzie do poważnych zdarzeń: zgonu, burzy elektrycznej, wyładowania ICD lub kolejnego epizodu częstoskurczu wymagającego leczenia. Takie zdarzenia wystąpiły u mniej więcej 5 na 10 pacjentów po ablacji i u 6 na 10 leczonych lekami. Oznacza to, że ablacja zmniejszała ryzyko o około jedną czwartą.

To ważny wynik, ale pacjent powinien znać też drugą stronę medalu. Ablacja VT to złożony zabieg. W VANISH2 w ciągu 30 dni po zabiegu zmarło 2 pacjentów (1%), a poważne, niezakończone zgonem powikłania związane z procedurą wystąpiły u 11,3%. Leczenie farmakologiczne również wiązało się z istotnymi działaniami niepożądanymi. Wybór między ablacją a lekami nie sprowadza się więc do stwierdzenia, że jedna metoda jest zawsze lepsza – to decyzja, którą podejmuje się wspólnie z pacjentem, biorąc pod uwagę jego stan i doświadczenie ośrodka.

PARTITA: czy już pierwsze wyładowanie to sygnał do ablacji?

Badanie PARTITA sprawdzało, czy warto czekać na kolejne interwencje ICD, czy rozważyć ablację już po pierwszym adekwatnym wyładowaniu. Jego randomizowana część objęła tylko 47 pacjentów, więc wyniki trzeba interpretować ostrożnie. Mimo to są bardzo interesujące: zgon lub hospitalizacja z powodu pogorszenia niewydolności serca wystąpiły u 4% chorych po ablacji i u 42% w grupie kontrolnej, a kolejne wyładowania ICD odpowiednio u 9% i 42%.

PARTITA nie przesądza, że każdy pacjent powinien mieć ablację po pierwszym wyładowaniu. Pokazuje jednak, w którą stronę zmierza leczenie VT: coraz większe zainteresowanie budzi wcześniejsza interwencja zamiast czekania na kolejne nawroty.

EPISODE-VT: A co z dostępem od strony nasierdzia?

Ablację najczęściej wykonuje się od środka serca (dostęp endokardialny, czyli od strony wsierdzia). Lekarz wprowadza cienkie elektrody przez naczynia krwionośne, zwykle w pachwinie, i dociera nimi do wnętrza komory. Chora tkanka, która wywołuje częstoskurcz, nie zawsze leży jednak tuż przy wewnętrznej ścianie serca. Czasem znajduje się głębiej w mięśniu (śródściennie) albo bliżej jego zewnętrznej powierzchni (od strony nasierdzia), gdzie od środka trudniej do niej dotrzeć.

W takich przypadkach lekarz może wykonać zabieg także od zewnątrz serca (dostęp epikardialny). Wprowadza wtedy elektrodę do jamy osierdzia, czyli przestrzeni między sercem a otaczającym je cienkim workiem (osierdziem), najczęściej przez nakłucie pod mostkiem (dostęp podmostkowy). To jednak dodatkowy etap zabiegu i dodatkowe, typowe dla tego dostępu powikłania.

Czy leczenie z dwóch stron, od środka i od zewnątrz (ablacja endo-epikardialna), daje lepsze efekty niż samo leczenie od środka? Tego jeszcze nie wiemy. Odpowiedzi szuka prowadzone obecnie w Polsce badanie EPISODE-VT, w którym biorą udział pacjenci po zawale z nawracającym częstoskurczem.

Gdy leki i ablacja nie wystarczają

U części najciężej chorych potrzebne są kolejne metody:

• przezskórna blokada zwoju gwiaździstego,
• chirurgiczne odnerwienie współczulne serca,
• mechaniczne wspomaganie krążenia u wybranych pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną,
• ponowna ablacja,
• wszczepienie systemu wspomagania lewej komory (LVAD) lub przeszczepienie serca u chorych ze schyłkową niewydolnością serca.

Po burzy elektrycznej leczenie się nie kończy

Opanowanie ostrego epizodu to dopiero pierwszy etap. Po wypisie ze szpitala ważna jest systematyczna opieka.

Co	Dlaczego to ważne
Kontrole ICD i optymalizacja jego programowania	Dobrze zaprogramowane urządzenie przerywa więcej arytmii bezboleśnie, za pomocą ATP.
Telemonitoring ICD	Pozwala szybko wychwycić kolejne epizody arytmii, często zanim dojdzie do wyładowania.
Leki zgodnie z zaleceniami, bez samodzielnego odstawiania	Beta-adrenolityki i leki antyarytmiczne zmniejszają ryzyko nawrotu. Przy amiodaronie potrzebna jest okresowa kontrola tarczycy, wątroby i płuc.
Leczenie niewydolności serca i choroby wieńcowej	Ich zaostrzenie oraz niedokrwienie to częste czynniki wyzwalające burzę.
Kontrola elektrolitów, zwłaszcza przy lekach moczopędnych	Niski poziom potasu i magnezu sprzyja arytmiom.
Rozmowa o ablacji lub ponownej ablacji	Ablacja leczy podłoże arytmii i może zmniejszyć ryzyko kolejnych epizodów.
Szybki kontakt z lekarzem przy infekcji, gorączce, nasileniu duszności lub obrzęków	To sytuacje, w których ryzyko arytmii rośnie.
Wsparcie psychologiczne	Lęk po serii wyładowań jest naturalny, a pomoc psychologa lub psychoterapeuty realnie ułatwia powrót do codziennego życia.

Współczesne leczenie pacjenta po burzy nie skupia się wyłącznie na tym, jak przerwać kolejny częstoskurcz. Znacznie ważniejsze jest pytanie, co zrobić, żeby do niego w ogóle nie doszło.

Najważniejsze informacje

• Burza elektryczna to co najmniej 3 epizody utrwalonej arytmii komorowej w ciągu 24 godzin, oddzielone o co najmniej 5 minut, z których każdy wymaga interwencji.
• Nie musi oznaczać trzech wyładowań ICD – epizody mogą być przerywane bezboleśnie przez ATP.
• To stan wymagający pilnego leczenia oraz znalezienia zarówno podłoża arytmii, jak i ewentualnego czynnika wyzwalającego.
• Leczenie obejmuje nie tylko leki antyarytmiczne, ale też odpowiednie programowanie ICD, beta-adrenolityki, sedację, leczenie przyczyn odwracalnych, neuromodulację i ablację.
• Wyniki badań VANISH, PARTITA i VANISH2 pokazują, że ablacja coraz częściej trafia na wcześniejszy etap leczenia odpowiednio dobranych pacjentów, zamiast pozostawać ostatnią możliwością.

Osobiście, z niecierpliwością czekam na wyniki polskiego badania EPISODE-VT. Mogą one pomóc odpowiedzieć na pytanie, czy u pacjentów po zawale warto leczyć bliznę nie tylko od środka serca, ale też od zewnątrz.

Literatura

1. Lenarczyk R, Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, et al. Management of patients with an electrical storm or clustered ventricular arrhythmias: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the ESC. Europace. 2024;26(4):euae049.
2. Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43:3997–4126.
3. Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI, et al. Propranolol versus metoprolol for treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillator. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1897–1906.
4. Sapp JL, Wells GA, Parkash R, et al. Ventricular tachycardia ablation versus escalation of antiarrhythmic drugs. N Engl J Med. 2016;375:111–121.
5. Sapp JL, Tang ASL, Parkash R, et al. Catheter ablation or antiarrhythmic drugs for ventricular tachycardia. N Engl J Med. 2025;392:737–747.
6. Della Bella P, Baratto F, Vergara P, et al. Does timing of ventricular tachycardia ablation affect prognosis in patients with an implantable cardioverter defibrillator? Results from the multicenter randomized PARTITA trial. Circulation. 2022;145:1829–1838.
7. Savastano S, et al. Electrical storm treatment by percutaneous stellate ganglion block: the STAR study. Eur Heart J. 2024.

---

Przeczytaj również:

Wyładownie ICD – co dalej? EPISODE-VT

E-book dla pacjentów ze stymulatorem serca

Amiodaron – działania niepożądane, na co musisz uważać