Migotanie przedsionków kojarzymy zwykle z seniorami. Gdy trafia do Ciebie wysportowany 32-latek, u którego nikt przez lata nie potrafił uchwycić przyczyny kołatań serca, musisz wyjść poza schemat. Czasami klucz do zagadki lekarskiej nie leży w kardiologii, ale… w sypialni. Oto historia pacjenta, u którego przełom nastąpił dopiero po wizycie na SOR-ze.

Kołatania serca pojawiały się u niego od około pięciu lat. Napady były na tyle dokuczliwe i wiązały się z tak wyraźnym osłabieniem, że pacjent wielokrotnie szukał pomocy specjalistów. Przeszedł całą ścieżkę diagnostyczną, łącznie z badaniem elektrofizjologicznym (EPS), kilkoma badaniami Holter EKG, seryjnie wykonywanymi badaniami echokardiograficznymi. Bezskutecznie – arytmii po prostu nie udawało się uchwycić. Kolejne badania nie przynosiły żadnych odpowiedzi, a pacjent pozostawał z narastającym niepokojem.

Młody wiek i prawidłowe serce – nietypowy obraz

Pacjent który trafił do mojego gabinetu miał zaledwie 32 lata, był szczupłą osobą, a w badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono żadnych nieprawidłowości – budowa i funkcja jego serca były całkowicie prawidłowe (jamy serca były niepowiększone, kurczliwość komór bardzo dobra, bez wad zastawkowych – nic do czego można by się przyczepić).

To niezwykle istotny szczegół. W powszechnej opinii (a często i w intuicji lekarskiej) migotanie przedsionków kojarzy się głównie z pacjentami starszymi, obciążonymi wieloletnim nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością serca czy wadami zastawkowymi. Ten młody mężczyzna zupełnie nie pasował do tego klasycznego profilu.

Przełom na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym

Odpowiedź przyszła niespodziewanie. Podczas kolejnego, silnego napadu arytmii pacjent trafił na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Tym razem kluczowy okazał się czas – EKG wykonano w idealnym momencie, rejestrując po raz pierwszy migotanie przedsionków.

Po pięciu latach uciążliwych poszukiwań arytmia wreszcie zyskała imię. Jednak z punktu widzenia kardiologa, to rozpoznanie nie zamykało tematu. Wręcz przeciwnie – był to dopiero początek drogi.

Kluczowe pytanie: Dlaczego?

U 32-latka ze strukturalnie zdrowym sercem postawienie diagnozy migotania przedsionków rodzi natychmiastowe pytanie o podłoże tej arytmii. Dlaczego młody, zdrowy organizm zaczyna chorować? Odpowiedź na to pytanie okazała się znacznie ciekawsza niż sam zapis z aparatu EKG.

Szukając przyczyny, równolegle z diagnostyką kardiologiczną, pogłębiliśmy wywiad w kierunku zaburzeń snu. Pacjent skarżył się na poranne zmęczenie i niespokojny sen. Skierowanie na badanie poligraficzne przyniosło nieoczywistą odpowiedź:

obturacyjny bezdech senny (OBS).

Wokół tego schorzenia narosło wiele mitów – większość z nas wyobraża sobie pacjenta z OBS jako starszego, otyłego mężczyznę. Rzeczywistość w gabinetach kardiologicznych wygląda trochę inaczej. Coraz częściej bezdech rozpoznajemy u osób szczupłych, aktywnych zawodowo i pozornie zdrowych.

Co wspólnego ma sen z pracą serca?

Podczas nocnych epizodów bezdechu dochodzi do gwałtownego spadku stężenia tlenu we krwi, drastycznych zmian ciśnienia w klatce piersiowej oraz silnej aktywacji układu współczulnego (tzw. reakcji walcz lub uciekaj). Bezdechowi sennemu poświęciłam inny wpis.

Dzisiejsza wiedza medyczna jasno wskazuje, że obturacyjny bezdech senny jest jednym z najlepiej udokumentowanych, niezależnych czynników ryzyka migotania przedsionków. Co niezwykle ważne, co widzimy w szpitalu – nieleczony bezdech drastycznie zwiększa również ryzyko nawrotu arytmii po zabiegu ablacji.

Dwuetapowa terapia: CPAP i ablacja podłoża AF

U naszego pacjenta leczenie musiało więc pójść dwutorowo. Pierwszym i kluczowym krokiem było wdrożenie terapii aparatem CPAP, który poprzez podawanie powietrza pod stałym dodatnim ciśnieniem istotnie zmniejszył nasilenie bezdechów.

Dopiero po ustabilizowaniu sytuacji oddechowej i wygaszeniu stałego, nocnego pobudzenia układu nerwowego, pacjent został zakwalifikowany do ablacji podłoża migotania przedsionków. Wprowadzenie leczenia CPAP przed zabiegiem najpewniej zwiększyło szanse na długoterminowy sukces tej ablacji i uchroniło młodego człowieka przed nawrotem choroby.

Lekcja na przyszłość: Najpierw przyczyna, potem skutek

W tej historii najbardziej uderza fakt, że przez pięć lat uwaga wszystkich skupiona była wyłącznie na znalezieniu arytmii. To logiczne podejście, ale moment jej wykrycia powinien być impulsem do głębszych poszukiwań. U tego pacjenta źródło problemu nie leżało bezpośrednio w sercu, lecz w sypialni.

W kardiologii sukcesem jest nie tylko zidentyfikowanie zaburzeń rytmu, ale przede wszystkim dotarcie do ich źródła. Skuteczne leczenie migotania przedsionków nie zawsze musi opierać się wyłącznie na farmakoterapii czy zabiegach inwazyjnych. Czasami kluczem do stabilizacji serca jest prawidłowe zdiagnozowanie i leczenie bezdechu sennego.

Co możesz zrobić, jeśli odczuwasz kołatania serca? Jeżeli Twoje dolegliwości pojawiają się sporadycznie, rutynowe, kilkusekundowe badanie EKG w gabinecie rzadko przynosi odpowiedź – arytmie rzadko występują na zawołanie podczas wizyty. W takich przypadkach podstawą są nowoczesne, wielodobowe rejestracje rytmu (od kilkudniowych Holterów EKG po mobilne systemy monitorowania), które pozwalają uchwycić nieprawidłowości dokładnie wtedy, kiedy pacjent czuje dyskomfort.

Dotyczy to między innymi epizodów migotania przedsionków często związanych z bezdechem sennym.

3 rzeczy, które warto zapamiętać

• Obturacyjny bezdech senny występuje nawet u 40-70% pacjentów z migotaniem przedsionków. Nie jest to więc rzadkie współistnienie, lecz jeden z najważniejszych czynników związanych z rozwojem arytmii.¹

• Nieleczony bezdech senny może nawet dwukrotnie zwiększać ryzyko nawrotu migotania przedsionków po ablacji. Dlatego skuteczne leczenie AF często wymaga zajęcia się nie tylko samą arytmią, ale również snem.²

• Bezdech senny może występować także u osób szczupłych. Chrapanie, przerwy w oddychaniu podczas snu, nadciśnienie tętnicze czy poranne zmęczenie powinny skłonić do diagnostyki niezależnie od masy ciała.³

---

Piśmiennictwo

¹ Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Eur Heart J. 2021;42:373-498.

² Traaen GM, Aakerøy L, Hunt TE, et al. Effect of continuous positive airway pressure on arrhythmia in atrial fibrillation and sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med. 2021;203:767-773.

³ Gami AS, Hodge DO, Herges RM, et al. Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2007;49:565-571.