Można mieć dobrze dobrane leki, przejść kardiowersję, a nawet ablację — i mimo to migotanie przedsionków wraca. Jednym z powodów bywa nadmierna masa ciała.

Przez lata nadwagę i otyłość traktowano głównie jako coś, co zwiększa ryzyko nadciśnienia, cukrzycy czy zawału. Dziś wiemy, że ich związek z migotaniem przedsionków jest dużo bardziej bezpośredni. Otyłość nie tylko zwiększa ryzyko, że arytmia w ogóle się pojawi. Sprzyja też częstszym napadom, przechodzeniu choroby w cięższą postać i nawrotom po leczeniu — również po ablacji.

Jest jednak dobra wiadomość: masa ciała to jeden z niewielu czynników ryzyka migotania przedsionków, na które naprawdę mamy wpływ. I nie chodzi tu o ogólnikowe „proszę schudnąć”. Badania pokazują, że odpowiednio duża i — co ważniejsze — trwała redukcja masy ciała może zmienić przebieg samej arytmii.

Kilka pojęć na start

Zanim przejdziemy dalej, warto uporządkować słownictwo, które będzie się w tekście powtarzać.

Migotanie przedsionków (w skrócie AF, od angielskiego atrial fibrillation) to najczęstsza poważna arytmia. Górne jamy serca — przedsionki — zamiast kurczyć się miarowo, drżą chaotycznie. Efektem jest nierówne, często szybkie bicie serca, kołatania, zadyszka, spadek wydolności, a przy braku leczenia także zwiększone ryzyko udaru.

Rytm zatokowy to po prostu prawidłowy rytm serca — ten, do którego chcemy wrócić.

Kardiowersja to zabieg przywracający prawidłowy rytm: albo impulsem elektrycznym w krótkim znieczuleniu, albo lekiem podanym dożylnie.

Ablacja to zabieg wykonywany cienkim cewnikiem wprowadzanym przez żyłę do serca. Lekarz precyzyjnie niszczy (najczęściej ciepłem albo zimnem) niewielkie fragmenty tkanki, które wywołują lub podtrzymują arytmię.

Postacie migotania przedsionków. Napadowe — epizody ustępują same, zwykle w ciągu doby lub kilku dni. Przetrwałe — arytmia utrzymuje się dłużej i żeby ją przerwać, potrzebna jest interwencja lekarza. Utrwalone — arytmia jest stale obecna i wspólnie z pacjentem podejmuje się decyzję, żeby nie próbować już przywracać rytmu zatokowego.

BMI to wskaźnik masy ciała: waga w kilogramach podzielona przez wzrost w metrach do kwadratu. Osoba ważąca 90 kg przy wzroście 175 cm ma BMI około 29,4. Przyjęto, że wartość 25–29,9 to nadwaga, a 30 i więcej — otyłość.

Co tkanka tłuszczowa ma wspólnego z rytmem serca?

Na pierwszy rzut oka niewiele. Migotanie przedsionków to zaburzenie pracy elektrycznej serca, a otyłość kojarzy się z metabolizmem i nadmiarem tłuszczu.

Problem w tym, że serce nie pracuje w oderwaniu od reszty organizmu. Przy otyłości dzieje się kilka rzeczy naraz:

• w naczyniach krąży więcej krwi, więc serce ma więcej pracy,
• lewy przedsionek stopniowo się powiększa,
• w organizmie utrzymuje się przewlekły, „tlący się” stan zapalny,
• zaburzona zostaje praca układu nerwowego sterującego rytmem serca — tego, który bez naszego udziału decyduje o przyspieszaniu i zwalnianiu tętna,
• w ścianie przedsionków pojawiają się zmiany w budowie tkanki i w sposobie przewodzenia impulsów.

Mówiąc prościej: środowisko, w którym pracują komórki przedsionków, zaczyna sprzyjać arytmii.

Z czasem w mięśniu przedsionków przybywa tkanki podobnej do blizny (lekarze mówią o włóknieniu). Impuls elektryczny, zamiast płynąć równo, zaczyna krążyć nierówno i rozgałęziać się w przypadkowych miejscach.

Tłuszcz, który leży bezpośrednio na sercu

Szczególnie ciekawa jest tak zwana nasierdziowa tkanka tłuszczowa — warstwa tłuszczu przylegająca wprost do mięśnia sercowego, bez żadnej bariery pomiędzy.

To nie jest bierny magazyn energii. Tkanka ta wydziela substancje podtrzymujące stan zapalny, a ponieważ leży tuż obok mięśnia przedsionków, działa na niego niemal bezpośrednio. Badania wiążą jej większą ilość z nasilonym stanem zapalnym, włóknieniem i powstawaniem podłoża sprzyjającego migotaniu przedsionków.

To jeden z mechanizmów tłumaczących, dlaczego otyłość wpływa na arytmię bardziej bezpośrednio, niż kiedyś sądzono.

Nadwaga a arytmia: otyłość działa również pośrednio

Jest jeszcze drugi problem. Otyłość rzadko występuje sama. Towarzyszą jej zwykle stany, które same w sobie zwiększają ryzyko migotania przedsionków: nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu 2, bezdech senny, niewydolność serca, mała aktywność fizyczna.

W praktyce te czynniki się na siebie nakładają.

Dobrym przykładem jest bezdech senny — powtarzające się w nocy przerwy w oddychaniu, często związane z nadmierną masą ciała. Pacjent zgłasza się z powodu napadów arytmii pojawiających się w nocy albo nad ranem, a jednym z motorów problemu jest nierozpoznany bezdech, o którym nikt dotąd nie pomyślał.

Dlatego współczesne leczenie migotania przedsionków nie kończy się na pytaniu „jaki lek zastosować?”. Coraz częściej trzeba zapytać również: co sprawia, że ta arytmia ma tak dobre warunki, żeby wracać?

Im wyższe BMI, tym większe ryzyko migotania przedsionków

Zależność między masą ciała a migotaniem przedsionków obserwowano w wielu badaniach.

W klasycznej analizie z amerykańskiego badania Framingham — w którym przez kilkanaście lat obserwowano ponad 5 tysięcy osób — ryzyko wystąpienia migotania przedsionków rosło o około 4% wraz z każdym wzrostem BMI o 1 kg/m². Ponieważ tego nie widać gołym okiem: u osoby o wzroście 175 cm jedna „jednostka” BMI to mniej więcej 3 kilogramy. W porównaniu z osobami o prawidłowej masie ciała otyłość wiązała się z ryzykiem większym o około 50%.

To samo badanie pokazało, jak często arytmia pojawiała się w poszczególnych grupach. Liczby poniżej oznaczają, ile nowych przypadków wystąpiłoby wśród tysiąca osób obserwowanych przez rok.

U mężczyzn:

• prawidłowa masa ciała — około 9,7 przypadku,
• nadwaga — około 10,7,
• otyłość — około 14,3.

U kobiet, u których migotanie przedsionków w tym wieku jest ogólnie rzadsze, tendencja była taka sama, ale liczby niższe: odpowiednio około 5,1, 8,6 i 9,9.

To oczywiście dane populacyjne. Nie oznaczają, że każda osoba z otyłością zachoruje, ani że osoba szczupła jest przed arytmią chroniona. Pokazują jednak wyraźny kierunek zależności.

A co, jeśli migotanie przedsionków już występuje?

Tu robi się jeszcze ciekawiej.

Masa ciała wpływa nie tylko na to, czy arytmia się pojawi. Wpływa również na jej dalszy przebieg. Wyższe BMI wiąże się z tym, że migotanie zajmuje więcej czasu w ciągu doby, częściej przechodzi w cięższą postać i częściej wraca po ablacji. W wytycznych amerykańskich podano, że każdy wzrost BMI o 5 jednostek wiązał się z ryzykiem nawrotu arytmii po ablacji większym o około 13%.

Dlatego dziś redukcja masy ciała u pacjenta z migotaniem przedsionków nie jest już traktowana wyłącznie jako sposób na poprawę „ogólnego stanu zdrowia”. Stała się elementem leczenia samej choroby.

10 procent. Liczba, którą warto zapamiętać

Jednym z najważniejszych badań na ten temat jest australijskie badanie LEGACY.

Objęło 355 pacjentów z migotaniem przedsionków i BMI wynoszącym co najmniej 27 kg/m². Podzielono ich w zależności od tego, ile masy ciała udało im się stracić i utrzymać: mniej niż 3%, od 3 do 9% oraz 10% i więcej.

Różnice okazały się bardzo wyraźne. Im większa była trwała redukcja masy ciała, tym mniej czasu zajmowała arytmia i tym większa była szansa na utrzymanie prawidłowego rytmu serca.

Najmocniejszy wynik dotyczył grupy, która straciła co najmniej 10% masy ciała. Szansa na pozostawanie bez arytmii była w niej około sześciokrotnie większa niż w pozostałych dwóch grupach.

Jedno zastrzeżenie, które warto znać: LEGACY było badaniem obserwacyjnym. To znaczy, że obserwowano pacjentów, którzy schudli mniej lub bardziej, ale nie losowano ich do grup. Nie da się więc na jego podstawie w stu procentach wykluczyć, że osoby, którym udało się schudnąć najwięcej, różniły się od reszty jeszcze czymś innym — na przykład ogólną motywacją czy konsekwencją w leczeniu.

Mamy natomiast również badanie z losowaniem grup: wcześniejsza australijska praca opublikowana w JAMA wykazała, że u pacjentów z nadwagą lub otyłością i migotaniem przedsionków program obejmujący redukcję masy ciała i leczenie chorób współistniejących zmniejszał nasilenie objawów arytmii i liczbę epizodów.

To między innymi z tych danych pochodzi liczba, którą znajdziemy dziś w zaleceniach. Zarówno wytyczne amerykańskie z 2023 roku, jak i europejskie z 2024 roku zalecają u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz nadwagą lub otyłością redukcję masy ciała o co najmniej 10% — po to, by zmniejszyć objawy, liczbę i długość epizodów, ryzyko nawrotów oraz ryzyko przejścia arytmii w cięższą postać.

10% to nie to samo dla każdego

Warto przełożyć tę liczbę na kilogramy. Dla osoby ważącej:

• 80 kg — to około 8 kg,
• 90 kg — około 9 kg,
• 100 kg — około 10 kg,
• 120 kg — około 12 kg.

Nie chodzi więc o osiągnięcie „idealnej” sylwetki. Z punktu widzenia migotania przedsionków znaczenie ma już zrzucenie części nadmiernych kilogramów.

To ważna informacja dla osób, które na myśl o schudnięciu 25 czy 30 kilogramów rezygnują, zanim w ogóle zaczną. Pierwszym celem nie musi być idealne BMI. Pierwszym celem może być 10%.

Jest jednak haczyk: waga nie powinna wracać

LEGACY pokazało jeszcze jedno. Liczyło się nie tylko samo schudnięcie, ale także utrzymanie efektu.

U osób, których waga wahała się o więcej niż 5%, korzyść z wcześniejszej redukcji częściowo znikała, a ryzyko nawrotu arytmii było około dwukrotnie większe.

To bardzo praktyczna obserwacja. Schemat „schudłem 12 kg → przytyłem 10 kg → znów schudłem” nie działa na serce tak dobrze jak stabilna, długotrwała zmiana. W leczeniu arytmii bardziej interesuje nas więc utrzymanie wyniku przez lata niż spektakularny spadek wagi w kilka tygodni.

Czy schudnięcie może zatrzymać rozwój migotania przedsionków?

Są dane sugerujące coś jeszcze ciekawszego.

Badanie REVERSE-AF to ponowna analiza tej samej grupy 355 pacjentów, którą opisało LEGACY — i tego samego podziału na trzy grupy. Tym razem autorzy zadali inne pytanie: nie o to, komu udało się utrzymać prawidłowy rytm, tylko o to, w którą stronę choroba się rozwijała.

Sprawdzano dwie rzeczy naraz. U osób, które na starcie miały arytmię napadową — czy przeszła w cięższą postać przetrwałą. U osób, które na starcie miały już postać przetrwałą — czy cofnęła się do napadowej albo przestała być wykrywana.

Wyniki w trzech grupach:

Ile schudli	Progresja do postaci przetrwałej	Przejście postaci przetrwałej w napadową
Mniej niż 3%	41%	26%
3–9%	32%	49%
Co najmniej 10%	3%	88%

Kierunek jest wyraźny i konsekwentny w obu kolumnach naraz: im większa redukcja masy ciała, tym rzadziej choroba postępowała i tym częściej się cofała.

To istotna zmiana sposobu myślenia o migotaniu przedsionków. Nie musi ono być drogą w jedną stronę: napadowe → przetrwałe → utrwalone. Wpływanie na czynniki ryzyka może — przynajmniej u części pacjentów — zmienić tę trajektorię.

Z jednym ważnym zastrzeżeniem. Ponieważ REVERSE-AF opiera się na tej samej grupie co LEGACY, nie są to dwa niezależne potwierdzenia tej samej tezy, tylko dwa spojrzenia na ten sam zbiór pacjentów. Obowiązują je więc te same ograniczenia: pacjentów nie losowano do grup, a o przydziale zdecydowało to, ile faktycznie schudli.

Waga a ablacja serca: czy warto schudnąć przed zabiegiem?

Zdecydowanie warto potraktować ten temat poważnie.

Ablacja „dezaktywuje” obszary odpowiedzialne za wywoływanie i podtrzymywanie arytmii. Nie usuwa natomiast przyczyn, przez które przedsionek stał się na arytmię podatny. Jeśli pozostają otyłość, nadciśnienie, bezdech senny, cukrzyca czy brak ruchu — podłoże sprzyjające migotaniu nadal istnieje.

W badaniu ARREST-AF pacjenci poddawani ablacji, u których równolegle intensywnie leczono czynniki ryzyka, osiągali lepsze wyniki niż osoby prowadzone standardowo. Program nie ograniczał się do masy ciała: obejmował także ciśnienie tętnicze, poziom cukru i cholesterolu oraz inne czynniki ryzyka.

To jeden z powodów, dla których przygotowanie do ablacji nie powinno sprowadzać się do wykonania kilku badań i wyznaczenia terminu zabiegu.

Czy samo schudnięcie gwarantuje, że arytmia nie wróci?

Nie. I trzeba to powiedzieć bardzo wyraźnie.

Redukcja masy ciała nie zastępuje ablacji, leków antyarytmicznych ani leków przeciwkrzepliwych (chroniących przed udarem), jeśli są do nich wskazania.

Nie każdy pacjent reaguje tak samo. Znaczenie mają między innymi: jak długo trwa choroba, jak duże są przedsionki i jak bardzo zdążyły się zmienić, jaka jest postać arytmii, wiek oraz choroby współistniejące.

Mamy też badania, które studzą nadmierny entuzjazm.

W niemieckim badaniu SORT-AF pacjentów z BMI między 30 a 40 kg/m², poddawanych ablacji, wylosowano do dwóch grup: jedna przeszła program redukcji masy ciała, druga otrzymała standardową opiekę. Program zadziałał — uczestnicy schudli średnio około 5 kg. Nie przełożyło się to jednak na główny mierzony efekt, czyli na to, ile czasu po ablacji zajmowała arytmia.

Możliwych wyjaśnień jest kilka. Uzyskany spadek masy ciała wyniósł około 4% — czyli znacznie mniej niż zalecane 10%. Warto też zauważyć, że w podgrupie pacjentów z przetrwałym migotaniem przedsionków korzyść z redukcji masy ciała i poprawy wydolności fizycznej jednak była widoczna.

To dobrze pokazuje, dlaczego hasło „schudnij, a migotanie zniknie” trzeba traktować ostrożnie. Takiego zapewnienia nikt pacjentowi dać nie może.

A leki na otyłość, takie jak semaglutyd?

To obecnie jeden z najciekawszych kierunków badań.

Nowoczesne leki stosowane w leczeniu otyłości — z grupy tak zwanych analogów GLP-1, do której należy między innymi semaglutyd — pozwalają dziś uzyskać spadek masy ciała, który jeszcze kilkanaście lat temu był trudny do osiągnięcia bez operacji bariatrycznej.

Pojawiają się dane sugerujące, że leki te mogą wiązać się z mniejszym ryzykiem wystąpienia migotania przedsionków i mniejszą liczbą nawrotów arytmii. Trzeba jednak wiedzieć, skąd te dane pochodzą: w większości z badań, w których migotanie przedsionków nie było głównym badanym efektem, oraz z analiz zbiorczych łączących wyniki wielu prac. Pierwsze badania zaprojektowane specjalnie pod kątem arytmii dopiero się pojawiają.

Dlatego na razie nie możemy powiedzieć: „lek na otyłość leczy migotanie przedsionków”.

Możemy natomiast powiedzieć co innego. Jeżeli pacjent z migotaniem przedsionków ma jednocześnie wskazania do leczenia otyłości, skuteczne leczenie nadmiernej masy ciała może być ważnym elementem całości postępowania. W najbliższych latach prawdopodobnie pojawi się w tym obszarze sporo nowych danych.

Najważniejsze pytanie: czy 10% mniej na wadze może być częścią leczenia arytmii?

Tak. Nie zamiast leczenia arytmii — razem z nim.

Właśnie tak zmieniło się współczesne podejście do migotania przedsionków. Kiedyś głównymi pytaniami były: jaki lek, kardiowersja czy nie, ablacja czy nie.

Dzisiaj lista jest dłuższa. Jakie jest ciśnienie? Czy pacjent ma bezdech senny? Ile pije alkoholu? Czy się rusza? Czy ma cukrzycę? I wreszcie: jaka jest jego masa ciała?

Bo arytmię zwykle potrafimy przerwać. Warto jednak zmienić również warunki, które pomagają jej wracać.

---

Najczęstsze pytania

Czy otyłość może powodować migotanie przedsionków?

Otyłość jest niezależnym czynnikiem ryzyka migotania przedsionków. Sprzyja zmianom w budowie i pracy elektrycznej przedsionków, przewlekłemu stanowi zapalnemu oraz zwiększeniu ilości tłuszczu otaczającego serce. Często współistnieje też z nadciśnieniem, cukrzycą i bezdechem sennym, które dodatkowo podnoszą ryzyko.

Ile trzeba schudnąć przy migotaniu przedsionków?

Wytyczne amerykańskie i europejskie wskazują u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz nadwagą lub otyłością (BMI powyżej 27 kg/m²) docelową redukcję masy ciała o co najmniej 10%. Taki poziom wiąże się z mniejszym nasileniem arytmii, mniejszą liczbą nawrotów i mniejszym ryzykiem przejścia w cięższą postać.

Czy schudnięcie może sprawić, że migotanie przedsionków zniknie?

U części pacjentów znaczna i trwała redukcja masy ciała wiąże się z mniejszą liczbą epizodów i większą szansą na utrzymanie prawidłowego rytmu serca. Nie gwarantuje jednak ustąpienia arytmii i nie zastępuje leczenia zaleconego przez kardiologa.

Czy otyłość zmniejsza skuteczność ablacji?

Otyłość wiąże się z większym ryzykiem nawrotu migotania przedsionków po ablacji. Dane wskazują też, że kompleksowe zajęcie się masą ciała i innymi czynnikami ryzyka może poprawiać odległe wyniki leczenia.

Czy warto schudnąć przed ablacją?

Tak, szczególnie przy nadwadze lub otyłości. Nie oznacza to jednak, że każdy pacjent powinien odkładać potrzebną ablację do momentu osiągnięcia konkretnej wagi. Termin i sposób leczenia zawsze ustala się indywidualnie.

Czy efekt jo-jo ma znaczenie dla migotania przedsionków?

Prawdopodobnie tak. W badaniu LEGACY wahania masy ciała przekraczające 5% wiązały się z większym ryzykiem nawrotów i częściowo niwelowały korzyść z wcześniejszego schudnięcia.

---

Piśmiennictwo

Gessler N, Willems S, Steven D, et al. Supervised Obesity Reduction Trial for AF ablation patients: results from the SORT-AF trial. Europace. 2021;23(10):1548–1558.

Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1–e156.

Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414.

Wang TJ, Parise H, Levy D, et al. Obesity and the risk of new-onset atrial fibrillation. JAMA. 2004;292(20):2471–2477.

Pathak RK, Middeldorp ME, Meredith M, et al. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol. 2015;65(20):2159–2169.

Abed HS, Wittert GA, Leong DP, et al. Effect of weight reduction and cardiometabolic risk factor management on symptom burden and severity in patients with atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA. 2013;310(19):2050–2060.

Middeldorp ME, Pathak RK, Meredith M, et al. PREVEntion and regReSsive Effect of weight-loss and risk factor modification on Atrial Fibrillation: the REVERSE-AF study. Europace. 2018;20(12):1929–1935.

Pathak RK, Middeldorp ME, Lau DH, et al. Aggressive Risk Factor Reduction Study for Atrial Fibrillation and Implications for the Outcome of Ablation: The ARREST-AF Cohort Study. J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2222–2231.

---

Przeczytaj również:

HRV- co to znaczy? Co oznacza dla Twojego serca?

Kardiowersja elektryczna – wszystko co musisz wiedzieć

Smartwatch a Holter EKG – 4 różnice, które musisz znać

Holter EKG bez kabli – kiedy? dla kogo